Cirugía de Fosa Posterior y Fístula de Líquido Cefalorraquídeo: Una Revisión de Cómo Prevenirla y Tratarla
Santiago Asis, Mariano Sciarra, Juan Manuel Jesús Cabanillas, Agustín Jorge Montivero,
Maximiliano Toscano, Juan Carlos De Battista
Servicio de Neurocirugia, Hospital Privado Universitario de Córdoba, Córdoba. Argentina

Santiago Asis
santiagoasis97@gmail.com
Recibido: septiembre de 2022. Aceptado: mayo de 2023.
Doi: 10.59156/revista.v37i03.446

ORCID:
Santiago Asis:
Mariano Sciarra:
Juan Manuel Jesús Cabanillas
Agustín Jorge Montivero
Maximiliano Toscano
Juan Carlos De Battista

RESUMEN
Introducción: La fístula de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) es una complicación frecuente de las cirugías de fosa posterior.
Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica de la prevención de la fístula mediante diferentes técnicas de reparación del defecto dural y analizar factores de riesgo en el manejo de la fistula postoperatoria.
Materiales y Métodos: Realizamos una búsqueda bibliográfica de las bases de datos de Medline, Cochrane y Embase.
Resultados: Se hallaron 413 estudios inicialmente, 367 fueron descartados y 46 fueron seleccionados.
Conclusión: Concluimos que no existen selladores durales superiores a otros. Recomendamos el uso de autoinjertos por su facilidad, bajo costo y mayor efectividad, particularmente el pericráneo, combinado con parches durales como Duragen® o Selladores durales como DuraSeal®. En abordajes suboccipitales otra opción es fascia cervical. Sí no es posible obtener un autoinjerto, los parches durales de colágeno presentan mayor eficacia en combinación con Selladores de Polietilenglicol.
En caso de producida la fístula, para el manejo terapéutico es necesario el uso de medidas conservadoras más Drenaje Lumbar Externo (DLE) de forma temprana ya que aumenta su eficacia.

Palabras Claves: Duramadre, Fístula de Líquido Cefalorraquídeo, Fosa posterior, parche dural.

Posterior fossa surgery and Cerebro Spinal Fluid Leak: Review of How to Prevent and Treatment

ABSTRACT
Background: Cerebrospinal fluid (CSF) leakage is a frequent complication of posterior fossa surgery.
Objectives: To study a bibliographic review of fistula prevention through different dural defect repair techniques and analyze risk factors in the management of postoperative fistula.
Methods: A bibliographic search was performed using Medline, Cochrane and Embase.
Results: 413 studies were considered at the beginning, 367 were discarded and 46 were selected.
Conclusion: To conclude that there is not an ideal dural sealant. We recommend the use of autografts due to their relative ease, low cost and high effectivity, particularly pericranium, combined with dural sealants like Duragen® or DuraSeal®. In the suboccipital approach cervical fascia is another option. If not technically possible the use of an autologous graft, collagen matrix have higher efficiency combined with Polietilenglicol Sealants.
If CSF leakage appears, for the management is necessary the use of conservative actions associated with External Lumbar Drainage (ELD) as quickly as possible because it increases efficacy.

Key Words: Cerebrospinal leak, Dural Patch, Dura mater, Posterior Fossa.

INTRODUCCIÓN
La fístula de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) se define como la salida de LCR desde el interior del cráneo hacia el exterior mediante una solución de continuidad, clínicamente objetivable por la pérdida de líquido a través de la nariz, de los oídos o de la piel, denominada de tipo incisional¹. Junto con el pseudomeningocele, cavidad extradural con contenido de LCR contenida por tejidos blandos, representa un evento indeseable que prolonga las estadías hospitalarias aumentando los costos hasta en un 141%^2,3 e incrementa la morbi-mortalidad por infección del sitio quirúrgico y meningitis².
En particular, en las cirugías de fosa posterior y en procedimientos infratentoriales, la fístula y el pseudomeningocele son 6 veces más frecuentes que en los procedimientos supratentoriales^{2, 4}. Se han descripto múltiples causas que explicarían esta mayor frecuencia de fistulas, una de ellas es la mayor dificultad de lograr un cierre dural hermético en la fosa posterior ⁵. Otras causas son que el LCR presenta ondas de pulso mayores que en otros territorios², la adyacencia a grandes cisternas de LCR⁶, la mayor frecuencia de trastornos hidrodinámicos del LCR⁶, la gravedad que favorece a la salida de LCR y un cierre de planos musculares de menor fuerza que favorece la formación de pseudomeningocele⁶.
Una medida efectiva para prevenir las fistulas de LCR es un cierre primario hermético de la duramadre, pero en muchos casos no es posible lograrlo. Para ello se utilizan los auto-injertos como parches de músculo, fascia lata, pericráneo, etc., o de xenoinjertos como pericardio bovino, duramadre cadavérica, etc. e injertos sintéticos como parches y esponjas de colágeno, etc.⁷
El objetivo principal del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica de cuáles técnicas quirúrgicas de reconstrucción dural tienen mayor eficacia en disminuir el número de fistula, y describir en particular cuáles selladores durales y/o injertos durales son más efectivos y convenientes en las cirugías de fosa posterior para prevenir las fistulas postoperatorias. Los objetivos secundarios son describir los aspectos epidemiológicos y factores de riesgo de esta problemática, y describir el manejo terapéutico óptimo de la fístula de fosa posterior una vez diagnosticada la fistula. Esto nace de la falta de revisiones bibliográficas hasta el momento descriptas y la disparidad de resultados.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica computarizada en las bases de datos de Medline, Cochrane y Embase desde enero de 1991 hasta agosto de 2022. Los términos de búsqueda incluyeron “Cerebrospinal fluid leakage”, “posterior fossa”, “management”, “dura sealant”, “pericraneum”, “fascia lata”, “risk factors”.
Criterios de inclusión:¹ escritura en español o inglés,² fistulas y pseudomeningoceles postoperatorios de fosa posterior,³ manejo de fistula de fosa posterior,⁴ selladores durales en cirugía de fosa posterior,⁵ ensayos clínicos randomizados, reportes de casos, revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios de cohorte prospectivos, estudios de caso-control retrospectivos, series de casos. Se incluyeron solo estudios que incluyeran cirugías de fosa posterior y fístulas no espontáneas.
Criterios de exclusión: fístulas post-traumáticas, fístulas espontáneas, cirugías endoscópicas endonasales.
Inicialmente se revisaron los títulos de los estudios, aquellos que no coincidían con los criterios de inclusión se descartaron. Posteriormente, se revisaron los abstracts de los estudios, los que no cumplían con los criterios de inclusión o eran irrelevantes se descartaron.
Se consideraron p estadísticamente significativas a las p = < 0,05.

RESULTADOS
Se hallaron 413 estudios inicialmente, 367 se descartaron ya que sus títulos o abstracts no coincidían con fístulas de fosa posteriores o describían fístulas espontáneas o traumáticas o endoscópicas, y 46 fueron seleccionados inicialmente.
Se revisaron 30 estudios retrospectivos, 1 revisiones sistemáticas, 2 de cohorte prospectivos, 3 estudios multicéntricos aleatorizados prospectivos, 5 reportes de caso, 1 ensayo clínico, 3 ensayos de investigación básica y 1 reporte de descripción de técnica quirúrgica.
Del análisis de los artículos incluidos y en base a nuestro objetivo primario y secundario los resultados encontrados son los siguientes.
Hallamos en la bibliografía que la fistula de LCR se da entre un 4.9 y 26.7%.
Los factores de riesgo que encontramos son en relación al paciente (edad, el índice de masa corporal, antecedentes de radioterapia, etc.), a la patología a tratar (tamaño tumoral, etc.) y los relacionados con la cirugía (principalmente la cirugía previa).
Los resultados de parches durales para la reparación fueron los siguientes: Hemopatch® presentó 5.9% casos de fistula. Selladores de Fibrina presentaron 2% de fistula. Polietilenglicol Hidrogel presentó 2% de fistula vs 10% en grupo Cola de Fibrina, 1.26% y 1.8% de fistulas en otras experiencias. Matriz de Colágeno presentó entre 0% y 11.9%, aún mayores en caso de Duragen® suturable. Pericráneo presentó entre 0% y 1% de fistula. Fascia cervical presentó entre 1.6% y 2.68% de fístula. Malla de Vycril® presentó 4,65%.
En relación al manejo terapéutico de la fistula de LCR se evidenció que el uso de medidas conservadoras (elevación de la cabecera a 30°, vendaje compresivo, sutura de la incisión) más drenaje lumbar externo presentó una efectividad entre 87-100%.

DISCUSIÓN
La cirugía de fosa posterior se asocia a diferentes complicaciones relacionadas con el LCR, como la fístula de LCR, entre un 4,9-26,7%^1,2,6,8. En el caso del pseudomeningocele, se presenta entre 8,9 -10,7%^6,8. Otras complicaciones postquirúrgicas son las infecciones del sitio quirúrgico 4,8-7%^1,6, hidrocefalia 4,6%¹, meningitis 9,2%¹, meningitis aséptica 7,1%⁶ (Ver Tabla 1).

TABLA 1: Se observan las distintas frecuencias de fistula, número total de pacientes, tipos de abordajes, patologías predominantes y distribución por autor hallado.

Para prevenir cualquier complicación en neurocirugía es clave conocer los factores predisponentes a la formación de fístulas. Encontramos que los factores de riesgo para fistula pueden ser propios del paciente, de la patología y estar relacionados con el tipo de técnica quirúrgica.

Factores propios del paciente
Edad: A menor edad, hay mayor riesgo de fístula ya que hay mayor producción de LCR y presión intracraneal según Sathaporntheera et al. (p = 0.018) (en su experiencia, el grupo de pacientes con fístula tenía una media de edad de 46.98 ± 14.19 vs el grupo de pacientes sin fístula que tenía una media de 52.6 ±13.62 años de edad)⁹. Otros autores como Zhao señala de forma contradictoria que en su experiencia pacientes de ≤3 años de edad presentaron menor incidencia de pseudomeningocele y fístula⁸. El índice de masa corporal (IMC): El aumento del IMC se asocia a un aumento de la presión intraabdominal y con ello aumenta la presión intracraneal; el riesgo de fístula aumentaría 2.1 veces en obesidad grado I y 2.9 veces en obesidad grado II⁹. Además, la obesidad se relaciona con un retardo en la reparación dural y aumentaría el riesgo de pseudomeningocele, que es 4.3 veces mayor ( p = 0.002). Antecedentes de radioterapia: aumentaría 4.8 veces el riesgo de pseudomeningocele y aumentaría 18.7 veces el riesgo de fistula a través de la incisión quirúrgica^9,10. Tabaquismo y diabetes: Kshettry et al⁶ analizó en su experiencia que, si bien aumentaban las complicaciones, particularmente la diabetes, no fueron hallazgos estadísticamente significativos.

Factores propios de la patología que se relacionaron mayor riesgo de fístula:
Tamaño tumoral: se ha encontrado relación positiva entre mayor tamaño del tumor y mayor riesgo de fístula^1,11. Santamarta et al.¹² señalan que lesiones mayores a 45 mm presentaron mayor tasa de complicaciones. Invasión tumoral de la duramadre: la infiltración tumoral en la duramadre aumenta las necesidades de duroplastías y mayores defectos durales¹. Anormalidades hidrodinámicas del LCR: hidrocefalia y aumento de la Presión intracraneal (PIC)^1,11.

Factores propios de la cirugía:
Uso de sellantes de fibrina: Steinbok et al¹³ señala mayor número de complicaciones en su serie asociado al uso de estos sellantes, con p = 0.0618, hallazgo no estadísticamente significativo.
Cirugía previa^6,10. El aumento de tiempo quirúrgico: que aumentaría el sufrimiento de la duramadre y de tejidos para el cierre^4,11,14). Abordaje con drillado excesivo: que generaría mayor exposición dural¹.

Manejo de la fístula
Desde el punto de vista bibliográfico dividimos este manejo en medidas de reconstrucción dural cuando hablamos de la duroplastía y aquellas medidas para la reparación de la fístula, una vez generada. Las dos medidas pueden ser utilizadas en forma separada o en conjunto.

Reconstrucción dural: injertos y selladores durales
Las medidas de reconstrucción dural tienen como objetivo frenar el pasaje de LCR al espacio extradural y disminuir las posibilidades de pseudomeningocele, fístula e infecciones. A continuación, revisaremos los distintos injertos y selladores durales descritos.

Selladores durales

Son divididos en dos tipos: Biopolímeros y Polímeros Sintéticos¹⁴.
Kinaci et al¹⁴ señalan que en general no han disminuido significativamente las fístulas postoperatorias, presentando el cierre con selladores un 8.2% de fístula vs 8.4% de fístula en el cierre primario. Sí disminuirían las infecciones (1.0% en el grupo que se utilizó selladores durales vs 5.6% en el grupo control)¹⁵.
Chauvet et al.¹⁶ publicaron un estudio prospectivo in vitro en 25 duramadres cadavéricas humanas comparando el uso de Bioglue®, Tachosil®, Duraseal®® y Tissucol®. Refieren mejores resultados con Duraseal® y Tachosil®, además Tachosil® presentó fístula a través del sellador y no en los bordes libres mostrando mayor adherencia.

Malla de Vicryl
Reyes-Moreno et al.⁷ utilizaron para la reconstrucción de duramadre una malla de Vicryl (Ethisorb®) sin selladores durales en 86 pacientes de cirugías de fosa posterior. Presentaron 4 casos (4,6%) de fístulas de LCR, sin infecciones asociadas. A diferencia de Gudmundsson et al¹⁷ que señalan aumento de infecciones por el uso de malla de Vicryl con colágeno bovino, los autores no encontraron aumento significativo de infecciones postoperatorias con malla de Vicryl sin colágeno bovino^7,18.

Hemopatch®
Nowak et al¹⁹ en su experiencia prospectiva de 34 pacientes en los que utilizó Hemopatch®, de los cuales 18 fueron procedimientos supratentoriales y 16 infratentoriales, presentaron 2 casos de fístula (5,9%) y 6% de infección. Nowak et al²⁰ compararon en 288 abordajes retrosigmoideos al Tachosil® vs Hemopatch®, en 224 pacientes se utilizó Tachosil® con 18 (8,03%) fístulas y en 39 pacientes se utilizó Hemopatch® con 4 casos de fístulas (10,25%). Gran parte (205 pacientes) de los procedimientos fueron descompresiones microvasculares, procedimientos con menor riesgo de fístula en general.

Selladores de fibrina
En la experiencia de Steinbok et al¹³ en 39 pacientes en los que se utilizó cola de fibrina, 18 pacientes (46.1%) fibrina presentaron complicaciones como fístulas o pseudomeningocele, no recomiendan su uso.
Otros autores como Green et al²¹ compararon 89 pacientes en los que se utilizó Evicel® vs 50 grupo control. Presentaron similar tasa de fístula de 2.2%(n=2) vs 2.0% (n=1). No fueron detallados abordajes, tamaños tumorales, menos del 25% fueron cirugías de fosa posterior (31 procedimientos) y utilizaron otros selladores en el grupo control.
Como desventajas, Than et al²² señalan que generan respuestas inmunogénicas, formaciones adhesivas, infecciones, dificultad para la preparación y limitada adherencia a los tejidos²².

Polietilenglicol hidrogel sellador dural
Los autores Osbun et al⁴ compararon el uso de Duraseal® vs grupo control en 237 pacientes, presentaron fístula 2 del grupo control y 1 (0.8%) del grupo Duraseal®.
Otras experiencias como Than et al²² compararon el PEG (polietilenglicol hidrogel) en 100 pacientes vs Cola de Fibrina en 100 pacientes. Presentó 10% de casos de fístula incisional en el grupo Cola de Fibrina vs 2 (2%) en el grupo PEG ( p = 0.01 ), pseudomeningocele un 5% en el grupo Cola de Fibrina vs 8% en el grupo PEG (p = 0.4), hallazgo no estadísticamente significativo.
Jito et al²³ reportaron una serie de 6 casos de fístula, en tres utilizaron DuraSeal® sólo y en otros 3 junto a flap muscular occipital. Al igual que Than et al²² hallaron mayor riesgo de pseudomeningocele asociado a PEG aislado. Esto se debería a que el PEG en el caso de no lograr un cierre dural hermético ocupa el espacio libre, impidiendo la cicatrización de la duramadre, y posterior desarrollo del pseudomeningocele. Los autores no recomiendan PEG en fosa posterior²³.
Crosgrove et al²⁴ en 111 pacientes utilizaron PEG (53 procedimientos infratentoriales), presentaron 2 casos de fístula incisional (1.8%) y 3 casos de pseudomeningocele.
En estudios in vitro encontraron mayor resistencia a los aumentos de presión del LCR con PEG²⁵.
Una limitación del uso de PEG en fosa posterior es la expansión del sellador, Blackburn et al²⁶ reportó un caso de compresión cervicomedular posterior a una cirugía de corrección de Chiari, como también en disectomía cervical²⁷ y lumbar²⁸.

Matriz de colágeno
Existen múltiples experiencias publicadas con este sellador, Varun R Kshettry et al⁶ en 84 cirugías, utilizaron Duragen® y Gelfoam®, presentaron 10 casos (11.9%) totales de fístula (7 incisionales y 3 con rinorrea) y 9 casos (10.2%) de pseudomeningocele. Concluyen que el uso de Duragen® es una opción en caso de defectos durales extensos y si no hay disponibilidad de injertos autólogos. Moskowitz et al²⁹ en 106 pacientes compararon los distintos tipos de Duragen, presentaron 16.9% de complicaciones con Duragen Plus® (59 pacientes, 10 presentaron complicaciones), 18.2% en la forma original (10 pacientes, 2 presentaron complicaciones) y en 28 pacientes con Duragen® suturable, presentaron mayores complicaciones, con 50% de complicaciones en 14 pacientes (7 pacientes presentaron fístulas). Narotam et al³⁰ en 52 cirugías no presentó ningún caso de fístulas aunque sí presentaron 2 casos (3.84%) de pseudomeningocele. Kim et al³¹ comparó 103 pacientes de grupo matriz de colágeno vs 73 grupo control, obtuvo 0% de fístulas en el grupo de matriz de colágeno vs 6.8% (5 casos) en el grupo control. Danishet al³² en 101 cirugías de Chiari, utilizó Duragen® en 56, presentando 1 caso de fístula incisional y 5 de pseudomeningocele vs 45 en los que utilizó Alloderm®, con 1 caso de fístula incisional y 5 pseudomeningoceles. Concluye que ambas técnicas de cierre disminuyen el riesgo de fístula incisional. Narotam et al³³ analizaron 102 muestras histopatológicas de duramadre humanas reparadas con matriz de colágeno. Describen que entre los días 1-7 existía migración fibroblástica, entre 15 y 30 días existía neovascularización y actividad fibroblástica ya establecida, entre 1-3 meses la reabsorción de la esponja ya había comenzado y entre el 4°-6° meses la esponja ya había sido reabsorbida en la mayoría^6,33.

Pericráneo
Una opción como autoinjerto de alta efectividad es el pericráneo, Lam et al⁵ en 100 pacientes con abordaje suboccipital, utilizaron pericráneo con Duraseal® y Surgifoam®, presentaron 1 caso (1%) de fístula. Una de las desventajas del pericráneo es el aumento de la incisión por lo que recomiendan realizar la incisión 2,5 cm por encima de la línea occipital superior. Otra técnica para obtener pericráneo en cantidad suficiente es realizar la extirpación por encima de la línea nucal superior³⁴. Otra técnica es realizar una incisión de 7cm por encima del inion. Pritz et al³⁵ lo utilizó en 14 pacientes, no presentaron fístulas postoperatorias. Mastronardi et al³⁶ en 27 abordajes retrosigmoideos en los que utilizó pericráneo junto con selladores durales no presentaron casos de fístulas de LCR y pseudomeningoceles.

Fascia cervical
Es una alternativa al pericráneo eficiente. Zhao et al⁸ en 123 pacientes comparó fascia cervical vs Neuropatch®, hallando una menor riesgo de meningitis con fascia cervical (8.33% vs 24%) ( p = 0.0270), como también de pseudomeningocele (6.25% vs 10.67%) (p = 0.5260) y fístula de LCR (2.68% vs 6.67%) (p = 0.4030), siendo la reducción de fístula y pseudomeningocele hallazgos no estadísticamente significativos. Dlouhy et al(37) en 123 cirugías de Chiari utilizaron fascia cervical, presentando dos casos de fístula (1.6%) solo en adultos y 1 caso de meningitis aséptica, sin infecciones ni pseudomeningocele.

Medidas terapéuticas de reparación
En caso de producirse una fístula tenemos distintas medidas de reparación. Existen dos enfoques terapéuticos y de reparación distintos: uno es el manejo conservador inicialmente con sutura de la herida, elevar cabecera a 30° y vendaje compresivo. Si esto fallara, colocar drenaje lumbar externo (DLE). En caso de no ser eficaces, se recomienda la re-exploración quirúrgica¹. Otro enfoque terapéutico es tener en cuenta las medidas conservativas descritas más la colocación de drenaje lumbar externo (DLE) inicialmente.
Altaf et al² en su experiencia de 24 pacientes con fístula de fosa posterior, en 8 de los cuales se indicaron medidas conservativas, sólo en 2 de 8 (25%) fueron eficaces las medidas conservativas, en los 6 restantes fue necesario colocar DLE en 4 pacientes y en 2 se colocaron derivaciones ventriculoperitoneales. En los 14 restantes se indicaron medidas conservativas + DLE, 14 de 14 pacientes (100% de eficacia) con DLE resolvieron la fístula sólo con dicha medida temprana. Los autores concluyen que es necesario colocar DLE desde el inicio, ya que las medidas conservadoras no son suficientes. Fishman et al³⁸ describió una tasa de resolución del 87% con DLE, resolviendo 20 de 23 pacientes con fistula. Shapiro et al³⁹ en 107 pacientes con DLE, presentó resolución en 101 pacientes, 94% de eficacia. Roland et al⁴⁰ señala un 87% de eficacia con DLE en 32 pacientes. Bayasit et al¹¹ utilizó en 32 pacientes medidas conservadoras inicialmente, con éxito en 10 pacientes (31.25%). En 22 pacientes restantes necesitaron DLE, con éxito en 12 pacientes (54.6% de efectividad).

Recomendaciones de prevención de fístula de LCR

• Selección de pacientes: en cirugías electivas se debería corregir el sobrepeso en obesos, como también anormalidades hidrodinámicas de LCR preoperatorias.
• La maniobra de Valsalva intraoperatorio marcaría las zonas de fuga y guiaría donde reforzar el cierre primario¹.
• Autoinjertos: el pericráneo demostró superiores resultados^5,33,34,35, junto con PEG por encima 1 o 2 capas o Duragen® o Surgifoam®. Otra posibilidad es utilizar fascia lata o fascia cervical profunda particularmente en el abordaje suboccipital^8,37. Además, el preservar la fascia de los músculos paraespinales disminuye el pseudomeningocele⁴¹. Kosnik et al⁴² utilizó Ligamentum Nuchae, con ningún caso de fístulas en 200 pacientes en abordaje suboccipital. Una novedosa opción para los abordajes retrosigmoideos sería utilizar una flap muscular occipital vascularizado⁴³. Otra opción es el pericardio bovino, Anson et al⁴⁴ en 35 cirugías de fosa posterior, presentó 2 casos de fístula (5.71%) con pericardio bovino.
• Parches sintéticos: la matriz de colágeno simple demostró mejores resultados^{6,29, 30,32,31,33}. El PEG se puede utilizar para fijar una matriz de colágeno o un autoinjerto, pero no de forma aislada^4,5,22,23,36. Éstas poseen capacidad de absorber LCR, generando un sellado químico. Además, favorecen la migración fibroblástica y el depósito de colágeno.³⁰
• Futuras Opciones: Tissue PatchDural® es otra opción descripta, con tasa de fístula de 7.8%¹⁰ .Goldschmidt et al⁴⁵ reconstruyeron in vitro un novedoso parche dural compuesto de celulosa bacteriana, que favorece la migración fibroblástica y el cierre dural. Goldschmidt et al⁴⁶ en ensayos in vitro señalan que el uso de insulina, FGF-2 (factor de crecimiento fibroblástico tipo 2) y suero humano aumenta los fibroblastos en cultivos de duramadre, los mismos podrían representar una forma futura de favorecer la cicatrización dural.
• Presentada la fístula, las medidas conservadoras son ineficaces (en las incisionales tiene una eficacia del 25%⁸ - 31.25%¹¹) y aumentaría el fracaso del DLE, aumentaría el riesgo de meningitis y la necesidad de reintervención quirúrgica. Por lo que se recomienda el uso de DLE desde el inicio^11,38 (con tasa de efectividad entre 87%³⁸ y 100%²). Respecto al pseudomeningocele, sí se podrían utilizar medidas conservadoras inicialmente con punción de la colección de LCR y medidas conservadoras^1,9.

CONCLUSIÓN
Concluimos que es fundamental lograr un cierre dural hermético primario, en caso de no lograrse se deben utilizar injertos de duramadre. No existe un injerto ideal con mayor evidencia y ventajas que otros, si bien el porcentaje total de fístulas y pseudomeningoceles disminuye en general con el uso de injertos durales. Concluimos que los autoinjertos presentan mayores ventajas, permiten cubrir grandes áreas defectuosas, asociadas a selladores durales para adherirse como Duragen®, Gelfoam® o Duraseal. Consideramos que el pericráneo posee las mejores ventajas, con la desventaja de necesitar ampliar la incisión quirúrgica. Sí no es posible obtener autoinjertos, las matrices de colágeno han demostrado superioridad teórica e histopatológica, sin lograr clínicamente mayor efectividad comparado a otros selladores. Encontramos datos contradictorios en el uso de algunos selladores durales como el Hemopatch® o el Duraseal® de forma aislada.
Para el manejo de fistulas de LCR son necesarias medidas conservativas más DLE de forma precoz ya que posee una mayor eficacia de curación de la fistula, disminuye la necesidad de re-cirugía e infecciones.
Son necesarios nuevos ensayos multicéntricos randomizados prospectivos, gran parte de la bibliografía son estudios de cohorte retrospectivos unicéntricos.  

Los autores no declaran conflicto de interés
Los autores no declaran financiamiento.
Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

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COMENTARIO
Los autores presentan una revisión bibliográfica extensa y detallada de la prevención de la generación de fístula de líquido cefalorraquídeo en cirugías de fosa posterior y sus diferentes técnicas de reparación del defecto dural. En forma secundaria, evalúan la epidemiología, factores de riesgo y manejo de la fístula postoperatoria mediante medidas conservadoras y no conservadoras.
La fístula de líquido cefalorraquídeo en el postoperatorio de las cirugías de fosa posterior es una complicación quirúrgica de incidencia significativa que se asocia a una morbimortalidad considerable y que, a su vez, aumenta la estadía hospitalaria y los costos del sistema sanitario.^1-2
Coincidimos con los autores en las ventajas de la duroplastía mediante injerto autólogo como pericráneo o aponeurosis muscular suboccipital. En segunda instancia, se deben considerar en caso de contar con su disponibilidad, tejidos heterólogos como pericardio humano proveniente de banco de donantes no vivos ya que presentan una simple maniobrabilidad y baja antigenicidad. Como última opción se deben considerar los injertos sintéticos ya que poseen menor elasticidad y mayor comportamiento de cuerpo extraño.
Son necesarios estudios prospectivos que aporten evidencia acerca de la efectividad de las diferentes estrategias terapéuticas de las fistulas de líquido cefalorraquídeo postoperatorias en las cirugías de la fosa posterior.
Felicito a los autores por este relevante aporte para nuestra práctica neuroquirúrgica cotidiana.

Joaquín Pérez Zabala
Hospital Juan P. Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

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