Cavernoma Paraventricular

Pablo Ajler^a, Pedro Plou^a, Esteban Idárraga^a, Miguel Villaescusa^a, Daniela Massa^a
aServicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires. C.A.B.A., Argentina.

Esteban Idarraga Vanegas
estebanidarraga@gmail.com

Recibido: agosto de 2020
Aceptado: septiembre de 2020

RESUMEN
Introducción: Los cavernomas representan el 5 al 13% de las malformaciones cerebrales y suelen tener una localización supratentorial. Clínicamente pueden permanecer asintomáticos o presentar síntomas neurológicos progresivos. Para estos últimos, así como los que presentan hemorragia recurrente, la resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Sin embargo, para aquellos que presentan una localización profunda es menester estudiar la relación que existe entre la lesión y las estructuras cerebrales adyacentes. La tractografía (DTI) y las técnicas de navegación intraoperatoria son herramientas fundamentales para planificar y guiar el abordaje a la lesión y realizar un mapeo de las vías de proyección, asociación y comisurales, permitiendo un acceso seguro mediante corticotomías pequeñas y mínima retracción del parénquima cerebral.
Objetivo: Describir la técnica quirúrgica guiada por neuronavegación para la resección de un cavernoma frontal derecho profundo yuxtaventricular a través de una pequeña corticotomía.
Caso: Paciente de sexo masculino de 20 años de edad, deportista profesional, con parestesias miembro superior izquierdo y cefalea severa. Resonancia magnética evidencia lesión heterogénea en T1 y T2 y presencia de un halo de hemosiderina, compatible con cavernoma a nivel del techo del cuerpo en el ventrículo lateral derecho. Mide 28 mm x 31 mm x 28 mm en sus diámetros transversal, dorso-ventral y rostro-caudal. Tractografía evidencia lesión en íntima relación con el tracto corticoespinal en su recorrido por la corona radiada.
Resultados: Exéresis completa de la lesión. El paciente evolucionó sin déficit neurológico y fue dado de alta a las 72 horas del postoperatorio.
Conclusión: El uso de la tractografía y de la navegación intraoperatorio, permite abordar lesiones profundas, en contacto con áreas elocuentes, mediante corticotomías pequeñas con mínima retracción cerebral.

Palabras claves: Cavernoma Paraventricular, tractografia, neuronavegacion intraoperatoria

Cavernoma Paraventricular
Introduction: Cavernous malformation represents among 5 to 13% of brain vascular malformations, most of them have a supratentorial location. Clinically they can remain asymptomatic or present with neurological symptoms. In cavernomas with recurrent hemorrhage, located in safe areas, surgical resection is the treatment of choice. However, for those which have a deep yuxta-ventricular localization it is necessary to know the relationship between the lesion and eloquent cerebral structures.  Fiber tractography and intraoperative navigation systems are essentials tools to plan and guide the surgical approach and make a mapping of the projection, association and commissural fibers in order to have a safe access to the lesion.
Objective: To describe the surgical technique using neuronavigation for the resection of a right frontal yuxta-ventricular cavernous malformation through a minimal approach.
Case: A 20-year-old man, professional athlete with left arm paresthesia and severe headache. Magnetic resonance shows a heterogeneous lesion in T1 and T2 with a hemosiderin in the roof of the right lateral ventricle, compatible with a cavernous malformation. Its size was 28 mm x 31mm x 28 mm in the transversal, dorsoventral and rostrocaudal diameter. The fiber tractography shows an intimate relationship with the corticospinal tract on its path through the corona radiata.
Results: Complete resection of the lesion. The patient evolved without a neurological deficit and was discharged 72 hours later.
Conclusion: The fiber tractography and the intraoperative navigation system allow the deep lesions approach, especially for those who have an intimal relationship with eloquent´s areas, using minimally corticotomy with less parenchymal retraction.

Key words: Cavernous Paraventricular Malformation, tractography, intraoperative navigation

COMENTARIO
Este video muestra de una forma clara y bien documentada la resección de un cavernoma subcortical paraventricular que fue evaluado con tractografía y con auxilio quirúrgico del neuronavegador. Aun cuando se reporta un excelente resultado postoperatorio, es necesario considerar en algunos casos la conveniencia de emplear un abordaje trans-sulcal (descrito originalmente por Yasargil para abordar tumores intrínsecos), para minimizar la cantidad de tejido que se tiene que manipular al formar un corredor quirúrgico hacia el cavernoma (figura 1). De cualquier manera, el punto mas importante en la cirugía de cavernomas es el abordaje quirúrgico y el sitio por el que se va a accesar tomando en consideración las estructuras anatómicas adyacentes a la lesión, con el objeto de evitar aquellas que pudieran causar secuelas postoperatorias. En este caso, la tractografía mostró la posición de las fibras de la vía piramidal en relación al cavernoma y el neuronavegador complementó la guía para una vía directa a la lesión.

Imagen demostrativa del abordaje transcortical (A) y transulcal (B) para lesiones subcorticales. El abordaje transulcal acorta la distancia entre la corteza y la lesión y reduce la posibilidad de complicaciones cuando un cavernoma se encuentra en áreas elocuentes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Scranton, R., Fung, S., Britz, G. Transulcal parafascicular minimally invasive approach to deep and subcortical cavernomas: Technical note. Journal of neurosurgery (2016). 125: 1-7. Doi 10.3171/2015.12.JNS152185.

Dr. Edgar Nathal
Jefe de la División de Neurocirugía
Profesor de Neurocirugía Vascular
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
“Manuel Velasco Suárez”
Ciudad de México.

COMENTARIO
Los autores hacen una excelente presentación de una lesión resecada en íntima relación con el haz motor resuelta con resección microquirúrgica a través de una corticotomía pequeña sin complicaciones asociadas. Es de imitar la correcta planificación de la cirugía utilizando neuronavegación (podría haber sido guía estereotáxica en caso de no tener acceso al método empleado) y tractografía preoperatoria, logrando optimizar resultados minimizando riesgos.

Tomás Funes
Sanatorio Anchorena. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina