Hemorragia subaracnoidea aneurismática y craniectomía descompresiva primaria: guía de manejo tras 13 años de experiencia en un centro de referencia - Martínez, Silvina A.; Montilla, Flor; Guevara, María; Frascarolli, Sebastian; Martin, Clara; Rubino, Pablo (Revista Argentina de Neurocirugía, 2025)
Introducción: la craniectomía descompresiva es una herramienta terapéutica eficaz para controlar la hipertensión endocraneana, indicada tanto en forma primaria ante predictores clínicos y por imágenes, como en forma tardía cuando la hipertensión se vuelve refractaria. En el contexto de hemorragia subaracnoidea aneurismática, la hipertensión puede presentarse de manera inmediata o diferida, vinculada a edema cerebral, hidrocefalia, hematomas o infartos por vasoespasmo. En casos que requieren clipado microquirúrgico urgente, la decisión de asociar una craniectomía descompresiva debe basarse en el estado clínico, las imágenes preoperatorias y los hallazgos intraoperatorios, sin demorar el tratamiento del aneurisma roto. Objetivos: evaluar la indicación de craniectomía descompresiva primaria en pacientes con hemorragia subaracnoidea sometidos a clipado microquirúrgico e identificar factores predictivos de reintervención precoz y su impacto en el resultado funcional. Material y métodos: análisis retrospectivo de los pacientes con HSA admitidos en nuestro centro entre 2011-2024 tratados con clipado y que requirieron craniectomía descompresiva primaria o dentro de las 48 horas del clipado. Se analizó el manejo en cada caso. Se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado o la exacta de Fisher, según correspondiera, para establecer la asociación entre variables. Se evaluó el resultado funcional a los 6 meses utilizando la escala de Rankin modificada (RS-m). Resultados: se obtuvieron 113 HSA tratadas con clipado que requirieron craniectomía descompresiva en las primeras 48 horas: 87.6% primarias y 12.4% secundarias. La indicación se asoció al mal grado neurológico, presencia de hidrocefalia, hematoma con efecto de masa, y herniación del cerebro en la cirugía. La manifestación de hematoma con efecto de masa, el mal grado neurológico y la herniación del cerebro al finalizar el clipado presentaron una asociación estadísticamente significativa con un RS-m desfavorable. El cerebro “relajado” al finalizar el clipado puede subestimar el edema cerebral, y hay que contextualizarlo con otras variables. Conclusión: presentamos el abordaje institucional como guía orientativa para el manejo de estos casos. Este subgrupo de pacientes se asocia a una elevada morbimortalidad, por lo que la identificación temprana de candidatos a craniectomía descompresiva podría modificar significativamente su evolución clínica.