REV ARGENT NEUROC. VOL. 34, N° 2: 116-123 | 2020
REVISIÓN

Weaning rápido vs. weaning gradual de ventriculostomía externa en hidrocefalia secundaria a hemorragia subaracnoidea: Revisión sistemática de la literatura y metaanálisis

Daniel Londoño Herrera,¹ María Camila Agudelo Echeverri,² Carlos Federico Molina Castaño^3
1Servicio de Neurocirugía, Hospital Pablo Tobon Uribe. Medellín, Colombia
²Universidad Cooperativa de Colombia, Hospital Pablo Tobon Uribe. Medellín, Colombia
³Servicio de Toxicología, PHD Epidemiología, Universidad CES, Hospital Pablo Tobon Uribe. Medellín, Colombia

RESUMEN
Objetivo: Realizar una revisión sistemática comparando dos estrategias de weaning de Derivación Ventricular externa (DVE) en pacientes con hidrocefalia aguda y su asociación con la proporción de derivación definitiva, infección del sistema nervioso central y duración de la estancia hospitalaria en cada una de las estrategias.
Diseño: Revisión sistemática de la literatura.
Fuentes de datos: Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase, Lilacs. Se incluyò literatura gris, realizando búsquedas en Google académico, Dialnet, Open gray, Teseo y Worldcat hasta el 10 de septiembre de 2019.
Métodos: Se realizó una búsqueda exhaustiva de estudios de los últimos 20 años en inglés, español y portugués, que compararan dos estrategias de weaning de DVE: rápida (WR) vs gradual (WG) en pacientes con hidrocefalia aguda. El resultado primario para esta Revisión Sistemática fue la proporción de derivación definitiva en cada uno de los regímenes. Se evaluó además, la proporción de infección del sistema nervioso central y la duración de la estancia hospitalaria. Dos investigadores extrajeron de forma independiente la información de los estudios y los resultados en concordancia con la Guía PRISMA.
Resultados: La revisión arrojó en total 3 artículos que cumplían con los criterios de inclusión y que se consideraron de calidad metodológica aceptable, con un número de 1198 participantes no superpuestos, 569 que fueron sometidos a weaning rápido (WR), 629 en el grupo de weaning gradual (WG). No se encontró asociación estadisticamente significativa entre las estrategias de weaning y DVP OR 0.78 (Intervalo de confianza del 95% 0.3 a 2.06; P= 0.001; I2=85%), ni para infección del sistema nervioso central OR 0.54 (IC 95% 0,07 a 4.24); P= 0,05; I2= 74%) pero si se encontró diferencia estadísticamente significativa en la duración de la estancia hospitalaria a favor de la estrategia de weaning ràpido, OR -4.34 (IC 95% -5.92 a -2.75, P= <0,00001; I2= 57%).
Conclusión: Con la evidencia disponible actualmente no es posible concluir cuál es la mejor estrategia de weaning para DVE con respecto a la proporción de derivación definitiva o infecciones del sistema nervioso central; sin embargo, si se observa una tendencia clara frente a la duración de la estancia hospitalaria en la estrategia de WR. Se requiere establecer criterios claros en cuanto a la definición de WR o WG y a crear estándares en cuanto los tiempos y la definiciòn precisa de falla terapeutica respecto a estas pruebas, para posteriormente integrar y probar estos métodos en estudios idealmente prospectivos y aleatorizados.

Palabras Clave: Weaning de Derivación Ventricular Externa; Derivación Ventricular Externa; Infección del Sistema Nervioso Central; Hidrocefalia Aguda; Hemorragia Subaracnoidea Espontánea

ABSTRACT
Objective: To conduct a systematic review by comparing two strategies of external ventricular drain (EVD) in patients with acute hydrocephalus and its association with the proportion of definite drain, infection of the central nervous system, and duration of hospital stay in each strategy.
Design: Systematic review of literature.
Data sources: PubMed, Embase, Lilacs. Grey literature was included by conducting searches through Scholar Google, Dialnet, Open Gray, Teseo and Worldcat until the 10th September, 2019.
Methods: An exhaustive search of studies was done of the last 20 years in English, Spanish and Portuguese, which compares two strategies of external ventricular drain weaning (EVD): Rapid (WR) Vs Gradual (WG)in patients with acute hydrocephalus. The primary result for this systematic review was the proportion of Ventriculoperitoneal (VP) shunt placement in each of the regimes. Besides, the proportion of the infection of the central nervous system and the duration of the hospital stay was evaluated. Two researchers extracted in an independent way the information of the studies and results according to the guide PRISMA.
Results: The review produced 3 articles in total which followed with the criteria of inclusion and which were considered of acceptable methodological quality, with 1198 non-superimposed participants, 569 who were subjected to rapid weaning (RW), 629 in the group of Gradual Weaning (GW). There were no significant differences between the 2 weaning´s groups and DVP OR 0.78 (IC 95% 0.3 a 2.06; P= 0.001; I2=85%), for the infection of the Central Nervous System (CNS) OR 0.54 (IC 95% 0,07 a 4.24); P= 0,05; I2= 74%) but a significant differences was found in the duration of the hospital stay in favour of the strategy of RW, OR -4.34 (IC 95% -5.92 a -2.75, P= <0,00001; I2= 57%).
Conclusion: With the current available evidence is not possible to conclude which is the best strategy of weaning for EVD regarding to the proportion of definite shunt or infections of the CNS; but if there is a clear trend regarding the length of hospital stay in the WR strategy. It is necessary to establish clear criteria as to the definition of WR or WG and to create standards as to the times and the precise definition of therapeutic failure with respect to these tests, to later integrate and test these methods in ideally prospective and randomized studies.

Key Words: External Ventricular Catheter Weaning; External Ventriculostomy; Central Nervous System Infection; Acute Hydrocephalus; Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage

Daniel Londoño Herrera
daniellondonherr@gmail.com
Recibido: Noviembre de 2019. Aceptado: Enero de 2020.

INTRODUCCIÓN
La Derivación Ventricular Externa (DVE) ha sido el pilar del tratamiento para la hidrocefalia en múltiples patologías neuroquirurgicas. Aun cuando se considera un procedimiento frecuente y de baja complejidad los problemas asociados a estas son comunes.^1,5,6
La hidrocefalia secundaria a hemorragia subaracnoidea espontanea es una complicación frecuente y grave que requiere generalmente la colocación de una derivación ventricular externa para su manejo. Todos los neurocirujanos que manejan dicha patología se ven enfrentados a tomar decisiones acerca de cuándo retirar la ventriculostomía externa y si el paciente requerirá una derivación definitiva de líquido cefalorraquídeo (LCR) o solo el retiro de la misma.^2,3,7 A pesar de la frecuencia de la presentación de la patología, en el mundo no está definido de forma clara y homogénea cuándo un paciente requiere una derivación definitiva y el tiempo y forma de retiro de la derivación ventricular externa.^1,7,16
Típicamente el periodo de transición entre la colocación de la DVE y el retiro de la misma con o sin la colocación de una derivación permanente requiere algún tipo de destete o Weaning. Los protocolos de weaning de DVE son muy variados en la literatura y las pruebas diagnósticas utilizadas difieren en los diferentes estudios.^9-13
Encontramos una tendencia aun no completamente uniforme en cuanto a la definición de 2 protocolos principales de weaning, el primero de ellos es el weaning gradual el cual consiste en incrementos graduales de la presión de apertura de la DVE hasta su cierre completo. Si el paciente no presentaba deterioro neurológico ni alteración en las imágenes de control ésta se retira.^8,11,14 Sin embargo, otros autores refieren que no existe ninguna diferencia entre el cierre gradual y el segundo enfoque que es weaning rápido en donde se realiza un cierre inicial completo de la derivación, evitando los incrementos graduales y el tiempo que esto toma.^4,10,15,18
Los protocolos de weaning de la DVE también se han asociado con diferencias en el número de pacientes que requieren una derivación ventricular permanente (DVP).^4,9,12,13,15 Dado que aquellos pacientes en los cuales se realiza un incremento gradual de la presión parecen tener menores tasas de colocación de dispositivos de drenaje permanente pero mayores promedios de persistencia de la DVE es posible que se presenten mayores tasas de infección en estos últimos.^9,11,17
El weaning gradual comienza generalmente en un nivel de 10 a 15 cm H2O durante 24 horas. A partir de entonces, el sistema se eleva progresivamente cada 24 horas, durante los siguientes 2 a 3 días hasta un nivel final de 25 cm H2O para luego ser cerrado. Si es tolerado por el paciente se realiza TAC de control al día siguiente para finalmente retirarla si no se encuentra con signos de hidrocefalia. Sin embargo, de haber deterioro neurológico o si la PIC se eleva por encima de 25cmH2O, se debe realizar nuevo TAC y reabrir el sistema. Para algunos autores si el paciente no tolera el destete con el primer intento, es posible regresar la PIC a 10cm H2O y dar un intento adicional, para determinar la colocación de una derivación permanente luego de 2 intentos fallidos.^8,11,14,16
El WR se completa en 24 horas. Cuando comienza el destete, la DVE se cierra de inmediato y no es necesario elevar el sistema de drenaje. Los criterios para reabrir el drenaje son idénticos a los del WG. Si el drenaje permanece cerrado durante 24 horas, se realiza una tomografía computarizada al día siguiente.^8,11,14,16
La presente revisión tuvo como objetivo determinar cuál es el protocolo de weaning más adecuado para retirar una DVE en los pacientes con hidrocefalia aguda secundaria a hemorragia subaracnoidea, poniendo como principales desenlaces la proporción de pacientes que requirieron una DVP, el tiempo requerido para tomar una decisión de retiro, las tasas de infección con cada protocolo y si existe diferencia en la duración de la estancia hospitalaria.

MÉTODOS
Este estudio fue conducido en concordancia con la Guía PRISMA (ver la fig 1). Se procuró identificar todos los estudios relevantes en inglés, español y portugués y sin importar su estado de publicación (publicado, inédito, impreso o en progreso de publicación).
Búsqueda electrónica. Se realizaron búsquedas exhaustivas en las bases de datos electrónicas Pubmed, Embase, Cochrane y Lilacs, para identificar estudios publicados durante los últimos 20 años hasta septiembre 10 de 2019 (fecha de la última búsqueda) utilizando como tesauro los términos MeSH “weaning”, “external ventricular drainage”, “external ventriculostom”, “Ventriculoperitoneostomy”, “ventriculoperitoneal shunt” y sus términos DeCS equivalentes en español. Se realizaron combinaciones, con los operadores booleanos AND, OR.
Otras fuentes. Se realizaron, además, búsquedas manuales en Google académico con los terminos “External ventricular drainage weaning”; se buscó también en Dialnet, Opengray, Teseo, Worldcat, usando los mismos términos. Finalmente se buscaron ensayos controlados, aleatorios en curso a través de MetaRegistro de ensayos controlados (metaRegister of Controlled Trialls – ISRCTN; hasta en septiembre de 2019) donde se usaron los términos Weaning, external ventricular drainage, external ventriculostomy con los operadores booleanos AND, OR, sin encontrar resultados.
El resultado de todas las estrategias de búsqueda se exportó al administrador de referencias ZOTERO (www.zotero.org.), donde se eliminaron los duplicados.

Selección de los estudios
Criterio de selección. Los estudios incluidos debían cumplir los criterios iniciales: propios de la búsqueda como que fuesen artículos médicos de los últimos 20 años, en los idiomas inglés, español y portugués, estudios observacionales o experimentales, cuya población de estudio fuera pacientes con hidrocefalia aguda manejados con una DVE, dentro de los cuales se compararán los dos regímenes de weaning, rápido y gradual.
Fueron excluidos: los estudios que no compararon las dos estrategias de weaning, estudios que no especificaron protocolo de retiro o el seguimiento del DVE, estudios en los cuales se haya realizado trombólisis intracatéter o se haya usado catéteres impregnados de antibiótico. Dos autores, de manera independiente evaluaron el resultado de las búsquedas de acuerdo con los criterios de selección, si se presentaba un desacuerdo éste fue resuelto por un tercer revisor que definió la situación.

Extracción de datos y evaluación de la calidad
Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos autores, estos debían ser descritos en cada uno de los estudios elegidos al interior de cada estrategia de weaning, para lo que se usó un método estandarizado, extrayendo tamaño de la muestra en cada estudio, diseño del estudio, lugar y fecha de la investigación, muestreo de la población, sexo, rango de edad de los participantes, media de la puntuación en la Escala de Fisher; media de la puntuación en la Escala de Hunt-Hess, duración del seguimiento en cada uno de los regímenes de weaning, número de DVP requeridas en cada grupo, número de días de estancia hospitalaria y número de infecciones por grupo de weaning.
Dos autores de forma independiente usaron la Escala de New Castle-Ottawa para evaluar la calidad de los estudios observacionales incluidos, la cual usa un sistema de valoración estelar (con un màximo de 9 estrellas) para evaluar la calidad de los estudios, categorizada dentro de tres dominios: selección de los grupos de estudio, comparabilidad de los grupos de estudio y resultados, en este último ítem determinación de la exposición para estudios de cohortes o el resultado de interés para estudios de casos y controles. Los estudios que obtuvieron ocho a nueve estrellas se consideraron de alta calidad, los estudios con seis a siete estrellas se consideraron de moderada calidad, los estudios con menor puntuación se consideran de baja calidad por lo que se excluyeron. Para los estudios experimentales, se usó la Herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el Riesgo de sesgos. Sistema de valoración que utiliza la semaforización del riesgo de sesgo, clasificándolo en 7 dominios apoyados por evidencia científica: generación de la secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, cegamiento de los participantes y del personal, cegamiento de los evaluadores y del resultado, datos de resultado incompletos, notificación selectiva de los resultados, otras fuentes de sesgo y que de acuerdo a la valoración de los revisores y al cumplimiento de los ítems que se especifican en cada dominio se califica como de bajo riesgo de sesgo (color verde), alto riesgo de sesgo (color rojo) o riesgo de sesgo no claro (amarillo)(https://es.cochrane.org/sites/es.cochrane.org/files/public/uploads/Manual_Cochrane_510_reduit.pdf).

Síntesis y análisis de datos
El resultado primario en esta revisión sistemática fue comparar la proporción de derivación definitiva (DVP) en cada uno de los regímenes, weaning rápido vs weaning gradual. Dentro de los resultados secundarios se evaluó el número de infecciones y días de estancia hospitalaria en cada uno de los grupos de weaning. Se realizaron tablas de 2x2 que resumen el número de pacientes que presentaron el evento de interés en cada grupo de evaluación y el número total de pacientes por grupo. Todos los cálculos estadísticos se realizaron con el software Review Manager versión 5.3. Los resultados fueron expresados en Odds Ratio (OR) con Intervalo de Confianza (IC) del 95% para variables dicotómicas y con diferencia de medias (IC 95%) para variables continuas; los valores de P 0.05 o menores se consideraron estadísticamente significativos. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios Mantel-Haenszel en todos los análisis.
Para el análisis de la heterogeneidad entre los estudios se utilizaron técnicas gráficas como Meta-view y el estadístico I2 de Higgins para valorar la heterogeneidad al interior de cada estudio y entre los estudios. Se buscó evidencia de sesgo de publicación usando el método gráfico de Funnel Plot (Gráfico de Embudo).

RESULTADOS
De nuestra búsqueda inicial en la literatura se encontraron 81 artículos (16 artículos iniciales en PUBMED, 38 en EMBASE, 4 en Cochrane, 0 en LILACS y 17 en Google académico). Posterior a la remoción de los duplicados que fueron 29, estos se redujeron a 52 artículos en total, 10 fueron eliminados por revisión del resumen y 39 porque no comparaban las dos estrategias de weaning. De estos, 49 artículos en total no cumplían los criterios de inclusión. Los 3 artículos restantes fueron evaluados independientemente por los autores (graf. 1 y tabla 1).

Gráfico 1: Diagrama de flujo de PRISMA de la estrategia de búsqueda.

Tabla. 1: Características de los estudios incluidos en la Revisión sistemática

Características de los estudios (Tabla 1)

Evaluación de calidad
Los estudios de Rao et al.¹⁴ y Jabbarli et al.⁸ fueron observacionales y ambos presentaron una calificación de 8 en la Escala de New Castle-Ottawa categorizándolo en estudios de alta calidad metodológica (tabla 2).
El único ensayo clínico de Klopfenstein et al.¹¹ incluido en la revision presento una muy buena calidad obteniendo un bajo riesgo de sesgos en todas las categorías evaluadas.

Tabla 2. Escala de New Castle-Ottawa para la evaluación de la calidad

Derivación ventriculoperitoneal
Los resultados individuales de los 3 estudios en cuanto al riesgo de derivación ventriculoperitoneal son contradictorios; por un lado, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en las tasas de colocación de DVP en el estudio de Klopfenstein et al, y se encuentran frecuencias más altas en el grupo de Weaning rápido en Rao et al.¹⁴ y más altas en el estudio de Jabbarli et al (graf. 2).⁸

Gráfico 2: Forest plot de la derivación ventriculoperitoneal.

Días de estancia
Los datos arrojados por los 3 estudios en cuanto a los días de estancia total entre los grupos de Weaning rápido (WR) y Weaning gradual (WG) son mas homogéneos y reflejan una tendencia clara en favor del WR (graf. 3.) en cuanto disminución de los días de estancia total.

Gráfico 3: Forest plot de los días de estancia.

Infección
Para evaluar los resultados de infección entre WR y WG se excluyó del análisis el estudio de Klopfenstein et al., pues en este estudio los pacientes con infección fueron excluidos; En el estudio de Rao et al. el número de infecciones es más alto en los pacientes expuestos al protocolo de WR y al contrario en el estudio de Jabbardi et al. (graf. 4).

Gráfico 4: Forest plot de infección.

Metaanálisis
En ninguno de los análisis de los desenlaces estudiados se obtuvo una heterogeneidad (I2) menor al 50%. No es posible obtener resultados confiables que nos permitan definir actualmente cuál es el mejor método de Weaning en los pacientes con hemorragia subaracnoidea.

DISCUSIÓN
La presente revisión pretendió responder la pregunta cuál es el protocolo de weaning más adecuado para retirar un DVE en los pacientes con hidrocefalia aguda secundaria a hemorragia subaracnoidea dado las dificultades cotidianas que se ven enfrentados los neurocirujanos en cuanto a esta decisión y al no encontrar claridad en la literatura para la toma de la misma. Nos enfocamos en una dificultad del proceso en particular, y esta es el weaning de la derivación, encontrándonos con 2 tendencias que comienzan a ser predominantes: el weaning rápido y el weaning gradual. Nuestra hipótesis inicial era que un weaning gradual daría mayor oportunidad de que los ventrículos redujeran la mayor cantidad de residuos hemáticos, y que, si el sistema de absorción de LCR eventualmente iba a regresar a su funcionamiento normal, este era el mejor método de retiro de la DVE, en el cual los pacientes tendrían la mejor probabilidad de no ser llevados a derivación. Pero a priori, también pensábamos que el mayor tiempo que tomaba realizar este protocolo de elevación de gradual de la presión podría acarrear riesgos como infección y sobrecostos por la mayor estancia hospitalaria.
Durante nuestra búsqueda identificamos que una gran parte de los artículos enfocaban el problema de cuáles pacientes requerirían eventualmente una DVP con un enfoque de factores de riesgo propios de la patología; e.g. Hunt & Hess, Hemorragia intraventricular, Fisher, características de LCR etc., pero pocos daban importancia al método de retiro de la derivación ventricular externa y aún menos lo hacían comparando las dos técnicas mencionadas anteriormente. Esto es una limitante importante para llegar a conclusiones válidas que permitan dar recomendaciones clínicas.
De los tres estudios que ingresaron para los análisis cuantitativos y un posible metaánalisis, dos eran estudios de cohorte y un estudio era prospectivo aleatorizado; pero al interior de cada estudio los criterios para determinar falla del weaning fueron ligeramente diferentes, al igual que el tiempo de definición de WR, el número de fallos de weaning que se toleraban y la presión inicial y final en el weaning gradual. Estas diferencias consideramos que son las fuentes principales, aunque no las únicas, de la heterogeneidad encontrada al intentar realizar un análisis cuantitativo de los resultados de los estudios.
Dicha dificultad pasa por varias conductas encadenadas que aún no han sido definidas, como el tiempo de inicio del weaning, la definición de la falla del mismo, el número de intentos y las pruebas para hacerlo. Es así como encontramos una gran diversidad de conductas para el retiro de las derivaciones ventriculares externas y la decisión de derivación definitiva del paciente
Aun cuando no es posible con estos tres artículos encontrar un resultado claro en cuanto al riesgo de requerir una derivación definitiva de LCR o en cuanto a infecciones, la tendencia de la estancia hospitalaria parece mostrar una disminución en los pacientes de grupo de WR.
Consideramos que los resultados obtenidos en este estudio son un llamado a establecer criterios claros en cuanto a la definición de WR o WG y a crear estándares en cuanto los tiempos y los modos de definir los fallos de estas pruebas, para posteriormente integrar y probar estos métodos en estudios idealmente prospectivos y aleatorizados.

CONCLUSIÓN
El determinar cuáles pacientes con hidrocefalia aguda secundaria a hemorragia subaracnoidea requerirán una derivación definitiva de LCR depende de muchos factores. Algunos de los cuales son propios del paciente e inmodificables (la edad, el sexo, la gravedad de la enfermedad, ubicación del aneurisma etc.), otros factores depende de las decisiones que tomamos, tales como realizar terapia endovascular o clipaje, fenestración de la lámina terminal etc; entre estos últimos la forma en la que retiramos las derivaciones ventriculares externas y los criterios que utilizamos para tomar dicha decisión creemos que tiene un impacto sobre sobre el número de pacientes que terminaran con un drenaje definitivo. La revisión sistemática sobre este punto parece arrojar más que conclusiones definitivas una exposición de la falta de claridad sobre las definiciones de weaning y sus diferentes tipos. Variaciones que actualmente se trata de agrupar en 2 bloques no homogéneos de weaning rápido y weaning gradual. Hay una asombrosa escases de literatura que de forma sistemática compare estos dos tipos de weaning, lo cual se demuestra por solo 3 artículos encontrados. Los resultados obtenidos en el análisis cuantitativo reflejan una heterogeneidad que nunca llega a ser menor del 50%, resultado de los pocos estudios encontrados y la heterogeneidad entre los mismos.

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COMENTARIO
Interesante artículo donde los autores analizan la posibilidad de desarrollar una dependencia al shunt, según se realice un cierre abrupto del drenaje externo o una elevación paulatina de la altura del reservorio. Esta diferencia de técnica implica mayor tiempo de internación y riesgo de sobreinfección, pero con la posibilidad de revertir la hidrocefalia y la dependencia a un sistema derivativo.
Coincido con los autores que deben realizarse trabajos prospectivos de mayor número de pacientes para lograr sacar conclusiones confiables.

Romina Argañaraz
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. C.A.B.A., Argentina

COMENTARIO
Los autores nos presentan una comunicación con diseño de Revisión Sistemática de la Literatura, de forma precisa y ordenada, dónde se comparan los datos recopilados para dos estrategias de “destete” de Derivación Ventricular Externa (DVE) en pacientes con hidrocefalia aguda, secundaria a hemorragia subaracnoidea.
Según los criterios de selección y exclusión determinados, y la valoración de calidad metodológica, se incluyen para su meta-análisis 3 trabajos publicados en los últimos 20 años, cuya sumatoria de población es próxima a N=1200, con grupos simétricos de destete rápido (47,5%) y destete gradual (52,50).
Las variables primariamente consideradas en cada una de las estrategias fueron 3:
asociación a requerimiento ulterior de derivación definitiva,
asociación a infecciones del sistema nervioso central, y
duración de la estancia hospitalaria.
Los resultados arrojados por la presente revisión sistemática, determinan que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos estrategias de destete tanto en la necesidad posterior de derivación definitiva, como en la asociación a infecciones del sistema nervioso central; pero si se encontró diferencia estadísticamente significativa en la duración de la estancia hospitalaria a favor de la estrategia de destete rápido.
Felicitamos a los autores por el aporte, y la pulcritud de su presentación.

Claudio Centurión
Sanatorio Aconcagua. Córdoba, Argentina